Komend voorjaar volgt er een bijeenkomst. Om het netwerk te verstevigen en kennis en ervaring te delen. Verfrissen, aldus ’spin in het web’ Judica van Deenen.

Tripodianen noemt Van Deenen haar collega’s van de Flying Squad. Tripod-onderzoek richt zich op het blootleggen van achterliggende oorzaken van een incident. Daarvoor moet je eerst informatie verzamelen, om die vervolgens te analyseren. En dat kan met behulp van de Tripod Beta incidentanalysemethode. Daarmee proberen onderzoekers antwoord te krijgen op wat er is gebeurd, hoe het is gebeurd en waarom het is gebeurd. Dat informatie verzamelen – waaronder het interviewen van betrokkenen – vindt doorgaans plaats met behulp van een onderzoeksteam. 

24/7 standby voor incidentonderzoek 

De Flying Squad ontstond als aparte tak van AdviSafe, een adviesbureau dat 13 juli 2018 failliet ging. Toen stonden 28 mensen op straat. Inclusief de aparte tak in het bedrijf die – anders dan reguliere veiligheidsadviseurs – zich uitsluitend bezighield met incidentonderzoek. Geen zwart schaap, maar wel een apart schaap binnen AdviSafe.  

Van Deenen: "Het unique selling point was dat er altijd circa 7 mensen 24/7 stand-by stonden voor incidentonderzoek. Samen met een flexibele schil betrof het bijna 30 deskundigen als veiligheidskundigen, arbeidshygiënisten, organisatiepsychologen en analytici. Die 7 mensen waren binnen een half jaar allemaal aan de slag als zelfstandige incidentonderzoekers. De mensen in de flexibele schil waren al zelfstandig. In 2019 hebben we toen de Flying Squad als netwerkorganisatie opgericht."  

Kwaliteit en continuïteit als belangrijkste pijlers 

Bij nacht en ontij is er iemand bereikbaar. De telefoon is dag en nacht bezet. Toch komen de meeste verzoeken binnen via mond-tot-mondreclame. Voordeel van de netwerkorganisatie is dat je vragen kunt uitwisselen, maar ook onderzoek kunt doorspelen als een medelid meer tijd heeft of misschien een specifieke expertise. "Kwaliteit en continuïteit, dat zijn onze belangrijkste pijlers. Het is niet zo dat we tegen nieuwe leden zeggen dat ze er gerust gezellig bij kunnen. Aan de voorkant volgt eerst een stevig gesprek."   

Geen rechtspersoon, maar een netwerkorganisatie waarvan de leden bij een incident letterlijk in een vliegtuig stappen als dat nodig is. Nationaal en internationaal actief. "Met een duidelijk doel. We willen graag dat onze analyses tot opvolging leiden. Dat gebeurt ook wel. Het zijn vaak welwillende bedrijven die niet onderaan de veiligheidscultuurladder staan. Zij willen graag actief op incidenten reageren. Alleen duurt het in sommige gevallen even. De eerste keer dat een incident plaatsvindt, kun je nog denken dat het botte pech is. Maar als het vaker gebeurt, is er meestal iets structureels mis." 

Risicobeheersing niet altijd rechttoe rechtaan 

Want waar gehakt wordt, vallen spaanders, aldus Van Deenen. Het is daarom zaak dat processen en de techniek op orde zijn. Dat sluit nog geen calamiteiten uit, want organisaties en bedrijfsprocessen zijn vaak complex. Daardoor is het beheersen van risico’s niet altijd rechttoe rechtaan, maar je vermindert wel de kans.  

"Wij werken vaak voor bedrijven met een hoog risico. En dus wat vaker met een incident. Dan is dat een stepping stone naar advieswerk. Wat wij willen is dat bedrijven ons niet meer nodig hebben. Wij komen als externen en absoluut niet om onze eigen weg te plaveien. Daarom trainen we ook mensen in het zelf doen van incidentonderzoek. Geen wonden oplopen en pleisters plakken, maar veiligheid integraal onderdeel maken van de bedrijfsvoering en de bedrijfscultuur. Om daarmee de kans op incidenten te verkleinen." 

Onderzoek moet onafhankelijk en belangeloos 

Incidentonderzoek mag geen koppelverkoop zijn, zo betoogt ze. Dat is essentieel in het werk. Het onderzoek moet onafhankelijk en belangeloos worden uitgevoerd. Ook al kan er een belang spelen om opvolgend advieswerk te doen. 

Van Deenen: "Dat is een discussie die we heel vaak gevoerd hebben. Wij willen dat niet. Als je als onderzoeker de pet op hebt van 'ik wil hier extra werk uit slepen' ben je niet integer. Wij voeren het onderzoek uit en komen eventueel met aanbevelingen. Dan is het aan de organisatie zelf om te beslissen wat ze ermee doen, te bepalen welke aanbevelingen ze oppakken en omzetten in verbeteracties." 

Met verschillende brillen naar veiligheid kijken 

Andere organisaties als de Arbeidsinspectie, de politie en de Onderzoeksraad voor Veiligheid kijken ieder met een andere bril naar een incident. De inspectie toetst of de werkgever zich aan de Arbowet en andere wet- en regelgeving houdt. Politie en justitie kijken of er strafbare feiten zijn gepleegd. En de Onderzoeksraad kijkt vooral meer naar het maatschappelijke belang. " Wij worden door bedrijven zelf ingehuurd. Onze opdracht is om de bedrijfsvoering van de opdrachtgever door te lichten om te kijken wat er te verbeteren valt op veiligheidsgebied om soortgelijke incidenten te voorkomen."

"Maar het is ontegenzeggelijk zo dat de luiken eerder dichtgaan bij de dreiging van een strafrechtelijk onderzoek", zegt Van Deenen. Mensen zijn dan minder vrijmoedig. Daarom willen we graag snel ter plaatse zijn. Of je kunt overwegen het onderzoek onder legal privilege te doen." In dat laatste geval blijft alle binnen het onderzoek verzamelde informatie vertrouwelijk en is dus niet opvraagbaar. 

Onderzoek op afstand, niet ideaal maar het kan 

Vóór de coronapandemie kreeg de Flying Squad veel aanvragen vanuit het buitenland om onderzoek te doen. Dat reizen is inmiddels wat afgenomen. Vooral omdat het online interviewen werd ontdekt: op afstand onderzoeken bleek ook mogelijk.  

“Dat heeft niet onze voorkeur, je moet eigenlijk ter plekke zijn om het incident goed in te schatten. Maar als het niet anders kan, interviewen we door mensen in het land zelf te vragen dat voor ons te doen. Wij sturen ze dan aan. Niet ideaal, maar het kan wel.” 

Klant meenemen vanaf start van onderzoek 

Vervolgens schrijft het Flying Squad-lid een rapport. Voordat een rapport wordt voorgelegd aan de opdrachtgever, vindt een peer review plaats. Dat is één van de pijlers van de kwaliteitsborging van de Flying Squad.  

Van Deenen legt uit: “Het voorleggen van een conceptrapport aan de opdrachtgever gebeurt zowel internationaal als nationaal. We vragen dan of er feitelijke onjuistheden instaan. Het draait daarbij om commitment van de klant. Die moet je meenemen vanaf de start van het onderzoek. Als de klant elke tweede zin struikelt omdat er dingen instaan die ze niet herkennen of die niet kloppen, schiet je je doel voorbij. Het mag niet zo zijn dat de klant het kind met het badwater weggooit omdat het niet landt. Het is hun incident, wij komen om mee te kijken. Waar echter geen discussie over mogelijk is, zijn de uitkomsten van het onderzoek.” 

Tripod-onderzoek alleen niet meer heilig 

De grenzen worden ondertussen ook bij de netwerkorganisatie verlegd. Figuurlijk. Want ook Tripod-onderzoek alleen is niet meer heilig. Van Deenen signaleert dat er misschien wat meer onderzoeksmethoden gehanteerd worden, zoals de Functional Resonance Analysis Method (FRAM). 

“Als ik naar de toekomst kijk, dan is dat ook een weg die we vaker kunnen bewandelen. Dat we breder inzetbaar worden. Om daarover eens met diverse partijen van gedachten te wisselen, houden we voorjaar 2025 een bijeenkomst. Ter verfrissing en om ons netwerk in stand te houden en misschien uit te breiden. Wij zijn niet van de reclamespotjes, advertenties in vakbladen en billboards langs de weg, maar wat meer bekendheid is niet verkeerd.”